Graaf incidentformulier - Stopel verzekeringen

Gegevens over incident (per betrokken netbeheerder één formulier invullen)

Kadaster- KLIC-nr.

Datum

Tijdstip

Locatie

Plaats

Coördinaten kabel/leiding: X-Y-Z

GPS-Coordinaten locatie

Omschrijving van het incident

1. Het incident betreft

maken van schade aan kabel of leiding

constateren van afwijkende ligging van kabel of leiding (meer dan 1 meter afwijkend van de tekening)

constateren van afwijkend aantal kabels/leidingen t.o.v. tekening(en); nl. (aantal) kabels/leidingen aangetroffen i.p.v. (aantal) conform tekening

veroorzaken van bijna-schade aan kabel of leiding

aantreffen van reeds eerder veroorzaakte schade/beschadiging aan kabel/leiding

aantreffen van overige bodemgerelateerde incidenten (bodemverontreiniging, explosieven, menselijke resten, etc.)

2. Het incident is veroorzaakt/ geconstateerd tijdens

mechanische werkzaamheden (uitleg conform Richtlijn Zorgvuldig Graafproces)

3. Het betreft de volgende soort(en) kabel/leiding

Niet-huis

Huis-aansluiting

Anders

Niet herkenbaar

Kabel voor

Electriciteit Datatransport (b.v. telecom, CAI, etc.) Anders Niet herkenbare leiding

Leidingen voor

Gas Water Riolering Industrie Anders Niet herkenbare leiding

Naam van de netbeheerder van de kabel/leiding waar het incident betrekking op heeft

Is dit incident gemeld aan de netbeheerder?

Ja Nee

Is er een graafmelding bij het Kadaster gedaan?

Ja, door

Kadaster-KLIC-nr

Datum melding

Nee er is geen melding gedaan omdat

a Heeft de netbeheerder aange- geven dat er voorafgaand aan de werkzaamheden, contact met hem moet worden opgenomen?

Ja Nee

b Met welke netbeheerder en wanneer, is er contact geweest voorafgaand aan de werkzaamheden?

Naam netbeheerder

Naam contactpersoon

Datum contact

Ligging van de kabel/leiding

Lag(en) de bij het incident betrokken kabel(s)/leiding(en) conform de verstrekte informatie van de netbeheerder?

ja, de ligging van de kabel/leiding is conform de tekening nee (zie vraag 10) geen informatie van de netbeheerder beschikbaar

Hoeveel wijkt de werkelijke ligging van de bij het incident betrokken kabel/leiding af van de informatie op tekening of uitgezette positie (piketten)?

In horizontale vlak wijkt ... cm af van de gegevens op tekening van netbeheerder

In verticale vlak wijkt ... cm af van de gegevens op de tekening van de netbeheerder

Geen gegevens over de diepteligging bekend; de kabel/leiding ligt op ...

Wie heeft de veroorzaker van het incident op de werkplek de opdracht/instructie gegeven om te graven?

Naam aannemer/ uitvoerder + in dienst bij

Naam grondwerker + in dienst bij

Naam vertegenwoordiger netbeheerder + in dienst bij

Anders, door.. in dienst bij ..

(of) Niemand heeft instructie gegeven op de werkplek

Zijn er proefsleuven gegraven?

Ja Nee Niet mogelijk Niet nodig op basis van verstrekte informatie door netbeheerder

Werkinstructie en uitvoering

Is de geraakte kabel/leiding aangetroffen in de proefsleuf?

Ja Nee

Indien ja, op welke diepte (cm) beneden maaiveld

Had de veroorzaker van het incident ten tijde van het incident ondersteuning van een grondwerker?

Ja Nee

Is er gebruik gemaakt van kabel- en leiding detectie- apparatuur?

Ja Nee

Veroorzaker incident en betrokken materieel

Gegevens over de bediener van de machine die het incident heeft veroorzaakt (Naam veroorzaker + in dienst bij)

Gegevens over de machine die het incident heeft veroorzaakt

Merk machine

Chassis-/serienummer

Type

Bouwjaar

Gegevens van de eigenaar van de bij het incident betrokken machine?

Bedrijfsnaam

Contactpersoon

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoon

In opdracht van welke (hoofd-) aannemer zijn de graafwerk- zaamheden uitgevoerd?

Naam (hoofd-)aannemer

Adres

Postcode + plaats

Contactpersoon

Wie is de opdrachtgever van het werk?

Naam (hoofd-)aannemer

Adres

Postcode + plaats

Contactpersoon

Heeft u foto’s gemaakt van de situatie van het incident?

Ja, zonodig bijvoegen bij dit formulier

Ja nee

Formulier bijvoegen

Kies een bestand

Max. size: 64,0 MB

Heeft u tekeningen van de situ- atie van het incident gemaakt?

Ja, zonodig bijvoegen bij dit formulier Nee

Zijn er getuigen van het incident?

Naam en bedrijfsgegevens getuigen

Wat is volgens u de oorzaak / reden dat het incident heeft plaatsgevonden?

Eventuele nadere toelichting op het incident

Dit formulier is ingevuld door

Naam

In dienst bij

Datum

Handtekening

Het Kabel- en Leidingoverleg is een samenwerkingsverband van grondroerders en aannemers, netbeheerders, beheerders openbare ruimte en overheden. Doel van het KLO is het voorkomen van graafschade

Graaf Incidentenformulier

Graaf Incidentenformulier

ALLEEN INVULLEN BIJ SCHADE AAN KABEL OF LEIDING

Veroorzaker incident en betrokken materieel

Overige gegevens

Gegevens over incident (per betrokken netbeheerder één formulier invullen)

Kadaster- KLIC-nr.

Datum

Tijdstip

Locatie

Plaats

Coördinaten kabel/leiding: X-Y-Z

GPS-Coordinaten locatie

Omschrijving van het incident

1. Het incident betreft

2. Het incident is veroorzaakt/ geconstateerd tijdens

3. Het betreft de volgende soort(en) kabel/leiding

Kabel voor

Leidingen voor

Naam van de netbeheerder van de kabel/leiding waar het incident betrekking op heeft

Is dit incident gemeld aan de netbeheerder?

Soort werkzaamheden (meerdere antwoorden mogelijk) waarbij incident is ontstaan

Is er een graafmelding bij het Kadaster gedaan?

Ja, door

Kadaster-KLIC-nr

Datum melding

Nee er is geen melding gedaan omdat

a Heeft de netbeheerder aange- geven dat er voorafgaand aan de werkzaamheden, contact met hem moet worden opgenomen?

b Met welke netbeheerder en wanneer, is er contact geweest voorafgaand aan de werkzaamheden?

Naam netbeheerder

Naam contactpersoon

Datum contact

Ligging van de kabel/leiding

Lag(en) de bij het incident betrokken kabel(s)/leiding(en) conform de verstrekte informatie van de netbeheerder?

Hoeveel wijkt de werkelijke ligging van de bij het incident betrokken kabel/leiding af van de informatie op tekening of uitgezette positie (piketten)?

In horizontale vlak wijkt ... cm af van de gegevens op tekening van netbeheerder

In verticale vlak wijkt ... cm af van de gegevens op de tekening van de netbeheerder

Geen gegevens over de diepteligging bekend; de kabel/leiding ligt op ...

Gevolgen van het incident

Gevolgen voor de bij de werk- zaamheden betrokken personen

Gevolgen voor de staat van de kabel/leiding

Gevolgen voor omgeving

Onderzoeksplicht

Zijn alle gevraagde tekeningen op tijd ontvangen?

Niet ontvangen van..

Zijn alle relevante tekeningen van de gemelde werklocatie ontvangen

Nee, niet van..

Heeft een vertegenwoordiger van de netbeheerder de kabels/ leidingen op de werklocatie aangewezen of uitgezet?

Heeft een vertegenwoordiger van de netbeheerder de kabels/ leidingen op de werklocatie aangewezen of uitgezet?

Heeft een vertegenwoordiger van de netbeheerder de kabels/ leidingen op de werklocatie aangewezen of uitgezet?

In geval ja: door... in dienst bij ..(naam netbeheerder)

Heeft de veroorzaker van het incident informatie/instructie gehad over de aanwezigheid van kabels of leidingen op de werkplek?

In geval ja: door.. in dienst bij..(naam grondroerder)

Wie heeft de veroorzaker van het incident op de werkplek de opdracht/instructie gegeven om te graven?

Naam aannemer/ uitvoerder + in dienst bij

Naam grondwerker + in dienst bij

Naam vertegenwoordiger netbeheerder + in dienst bij

Anders, door.. in dienst bij ..

(of) Niemand heeft instructie gegeven op de werkplek

Zijn er proefsleuven gegraven?

Werkinstructie en uitvoering

Is de geraakte kabel/leiding aangetroffen in de proefsleuf?

Indien ja, op welke diepte (cm) beneden maaiveld

Had de veroorzaker van het incident ten tijde van het incident ondersteuning van een grondwerker?

Is er gebruik gemaakt van kabel- en leiding detectie- apparatuur?

Veroorzaker incident en betrokken materieel

Gegevens over de bediener van de machine die het incident heeft veroorzaakt (Naam veroorzaker + in dienst bij)

Gegevens over de machine die het incident heeft veroorzaakt

Merk machine

Chassis-/serienummer

Type

Bouwjaar

Gegevens van de eigenaar van de bij het incident betrokken machine?

Bedrijfsnaam

Contactpersoon

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoon

In opdracht van welke (hoofd-) aannemer zijn de graafwerk- zaamheden uitgevoerd?

Naam (hoofd-)aannemer