0546 480 180

Graaf Incidentenformulier

Vul hier gegevens in

Graaf Incidentenformulier

Meldplicht

ALLEEN INVULLEN BIJ SCHADE AAN KABEL OF LEIDING

gevolgen van het incident

Veroorzaker incident en betrokken materieel

Veroorzaker incident en betrokken materieel

Overige gegevens

Overige gegevens

  • Stap 1
  • Stap 2
  • Stap 3
  • Stap 4
  • Stap 5

Gegevens over incident (per betrokken netbeheerder één formulier invullen)

Omschrijving van het incident

1. Het incident betreft

2. Het incident is veroorzaakt/ geconstateerd tijdens

3. Het betreft de volgende soort(en) kabel/leiding

Kabel voor

Leidingen voor

Is dit incident gemeld aan de netbeheerder?

Soort werkzaamheden (meerdere antwoorden mogelijk) waarbij incident is ontstaan

Is er een graafmelding bij het Kadaster gedaan?

a Heeft de netbeheerder aange- geven dat er voorafgaand aan de werkzaamheden, contact met hem moet worden opgenomen?

Ligging van de kabel/leiding

Lag(en) de bij het incident betrokken kabel(s)/leiding(en) conform de verstrekte informatie van de netbeheerder?

Hoeveel wijkt de werkelijke ligging van de bij het incident betrokken kabel/leiding af van de informatie op tekening of uitgezette positie (piketten)?

Gevolgen van het incident

Gevolgen voor de bij de werk- zaamheden betrokken personen

Gevolgen voor de staat van de kabel/leiding

Gevolgen voor omgeving

Onderzoeksplicht

Zijn alle gevraagde tekeningen op tijd ontvangen?

Zijn alle relevante tekeningen van de gemelde werklocatie ontvangen

Heeft een vertegenwoordiger van de netbeheerder de kabels/ leidingen op de werklocatie aangewezen of uitgezet?

Heeft een vertegenwoordiger van de netbeheerder de kabels/ leidingen op de werklocatie aangewezen of uitgezet?

Heeft de veroorzaker van het incident informatie/instructie gehad over de aanwezigheid van kabels of leidingen op de werkplek?

Wie heeft de veroorzaker van het incident op de werkplek de opdracht/instructie gegeven om te graven?

Zijn er proefsleuven gegraven?

Werkinstructie en uitvoering

Is de geraakte kabel/leiding aangetroffen in de proefsleuf?

Had de veroorzaker van het incident ten tijde van het incident ondersteuning van een grondwerker?

Is er gebruik gemaakt van kabel- en leiding detectie- apparatuur?

Veroorzaker incident en betrokken materieel

Gegevens over de machine die het incident heeft veroorzaakt

Gegevens van de eigenaar van de bij het incident betrokken machine?

In opdracht van welke (hoofd-) aannemer zijn de graafwerk- zaamheden uitgevoerd?

Wie is de opdrachtgever van het werk?

Heeft u foto’s gemaakt van de situatie van het incident?

Ja, zonodig bijvoegen bij dit formulier

Formulier bijvoegen

Max. size: 64,0 MB

Heeft u tekeningen van de situ- atie van het incident gemaakt?

Zijn er getuigen van het incident?

Dit formulier is ingevuld door

Het Kabel- en Leidingoverleg is een samenwerkingsverband van grondroerders en aannemers, netbeheerders, beheerders openbare ruimte en overheden. Doel van het KLO is het voorkomen van graafschade