Graaf Incidentenformulier
Vul hier gegevens in
Graaf Incidentenformulier
Meldplicht
ALLEEN INVULLEN BIJ SCHADE AAN KABEL OF LEIDING
gevolgen van het incident
Veroorzaker incident en betrokken materieel
Veroorzaker incident en betrokken materieel
Overige gegevens
Overige gegevens
Gegevens over incident (per betrokken netbeheerder één formulier invullen)
Omschrijving van het incident
1. Het incident betreft
2. Het incident is veroorzaakt/ geconstateerd tijdens
3. Het betreft de volgende soort(en) kabel/leiding
Kabel voor
Leidingen voor
Is dit incident gemeld aan de netbeheerder?
Soort werkzaamheden (meerdere antwoorden mogelijk) waarbij incident is ontstaan
Is er een graafmelding bij het Kadaster gedaan?
a Heeft de netbeheerder aange- geven dat er voorafgaand aan de werkzaamheden, contact met hem moet worden opgenomen?
Ligging van de kabel/leiding
Lag(en) de bij het incident betrokken kabel(s)/leiding(en) conform de verstrekte informatie van de netbeheerder?
Hoeveel wijkt de werkelijke ligging van de bij het incident betrokken kabel/leiding af van de informatie op tekening of uitgezette positie (piketten)?
Gevolgen van het incident
Gevolgen voor de bij de werk- zaamheden betrokken personen
Gevolgen voor de staat van de kabel/leiding
Gevolgen voor omgeving
Onderzoeksplicht
Zijn alle gevraagde tekeningen op tijd ontvangen?
Zijn alle relevante tekeningen van de gemelde werklocatie ontvangen
Heeft een vertegenwoordiger van de netbeheerder de kabels/ leidingen op de werklocatie aangewezen of uitgezet?
Heeft een vertegenwoordiger van de netbeheerder de kabels/ leidingen op de werklocatie aangewezen of uitgezet?
Heeft de veroorzaker van het incident informatie/instructie gehad over de aanwezigheid van kabels of leidingen op de werkplek?
Wie heeft de veroorzaker van het incident op de werkplek de opdracht/instructie gegeven om te graven?
Zijn er proefsleuven gegraven?
Werkinstructie en uitvoering
Is de geraakte kabel/leiding aangetroffen in de proefsleuf?
Had de veroorzaker van het incident ten tijde van het incident ondersteuning van een grondwerker?
Is er gebruik gemaakt van kabel- en leiding detectie- apparatuur?
Veroorzaker incident en betrokken materieel
Gegevens over de machine die het incident heeft veroorzaakt
Gegevens van de eigenaar van de bij het incident betrokken machine?
In opdracht van welke (hoofd-) aannemer zijn de graafwerk- zaamheden uitgevoerd?
Wie is de opdrachtgever van het werk?
Heeft u foto’s gemaakt van de situatie van het incident?
Ja, zonodig bijvoegen bij dit formulier
Formulier bijvoegen
Max. size: 64,0 MB
Heeft u tekeningen van de situ- atie van het incident gemaakt?
Zijn er getuigen van het incident?
Dit formulier is ingevuld door
Het Kabel- en Leidingoverleg is een samenwerkingsverband van grondroerders en aannemers, netbeheerders, beheerders openbare ruimte en overheden. Doel van het KLO is het voorkomen van graafschade
|
Onderdeel van
Verzekeringen
Over ons
Service en contact