0546 480 180

Schade aangifteformulier Algemeen

Vul zo compleet mogelijk in

Beschadigde e/o vermiste voorwerpen

Vul zo compleet mogelijk in

(Plezier)-vaartuigen

Vul zo compleet mogelijk in

Aansprakelijkheid

Schade aan anderen

Verklaring

Vul compleet in

  • Stap 1
  • Stap 2
  • Stap 3
  • Stap 4
  • Stap 5

Gegevens

Soort verzekering

Selecteer soort verzekering

Verzekeringnemer

Bank- /postrekeningnummer

Is er recht op aftrek B.T.W.

Is deze schade al gemeld?

Bent u al elders tegen deze schade verzekerd?

Elders verzekerd?

Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd (b.v. sieraden, postzegels e.d.)

Schadedatum

Zijn er sporen van braak

(zonodig een situatieschets en/of toelichting op een los blad bijvoegen)

Max. size: 64,0 MB

Gegevens beschadigde e/o vermiste voorwerpen

Glas/Kunststof

Enkel / dubbel

Is het glas gebroken en/of anderszins defect

Is / wordt de schade hersteld met een ruit van dezelfde soort

Werden er noodvoorzieningen aangebracht

Is het pand bewoond

Is de schade herstelbaar

Wie voert de reparatie uit?

Is de reparatie reeds uitgevoerd

Nota's en/of schadebegroting bijvoegen

Max. size: 64,0 MB

(Plezier)-vaartuigen

Was het vaartuig

Door wie werd de schade veroorzaakt

Zijn er mede-schuldigen

Bij welke instantie werd aangifte gedaan

A.u.b. verklaring van aangifte bijvoegen (eventueel van hotel, vervoersonderneming, caming e.d.)

Max. size: 64,0 MB

Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander

Schade aan anderen (Aansprakelijkheid) Overlegging van ontvangen brieven, nota’s en dergelijke is absoluut noodzakelijk

In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld

Welke schade werd toegebracht

Is de benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd

Is de schade daar gemeld

Ondergetekende verklaart

- vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; - dit schade-aangifte formulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; - van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

In te vullen door de assurantietussenpersoon

Gemeld aan maatschappij

Is het verzekerde bedrag voldoende

Index

Bijlage(n)