Schade aangifteformulier Algemeen
Vul zo compleet mogelijk in
Beschadigde e/o vermiste voorwerpen
Vul zo compleet mogelijk in
(Plezier)-vaartuigen
Vul zo compleet mogelijk in
Aansprakelijkheid
Schade aan anderen
Verklaring
Vul compleet in
Gegevens
Soort verzekering
Selecteer soort verzekering
Verzekeringnemer
Bank- /postrekeningnummer
Is er recht op aftrek B.T.W.
Is deze schade al gemeld?
Bent u al elders tegen deze schade verzekerd?
Elders verzekerd?
Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd (b.v. sieraden, postzegels e.d.)
Schadedatum
Zijn er sporen van braak
(zonodig een situatieschets en/of toelichting op een los blad bijvoegen)
Max. size: 64,0 MB
Gegevens beschadigde e/o vermiste voorwerpen
Glas/Kunststof
Enkel / dubbel
Is het glas gebroken en/of anderszins defect
Is / wordt de schade hersteld met een ruit van dezelfde soort
Werden er noodvoorzieningen aangebracht
Is het pand bewoond
Is de schade herstelbaar
Wie voert de reparatie uit?
Is de reparatie reeds uitgevoerd
Nota's en/of schadebegroting bijvoegen
Max. size: 64,0 MB
(Plezier)-vaartuigen
Was het vaartuig
Door wie werd de schade veroorzaakt
Zijn er mede-schuldigen
Bij welke instantie werd aangifte gedaan
A.u.b. verklaring van aangifte bijvoegen (eventueel van hotel, vervoersonderneming, caming e.d.)
Max. size: 64,0 MB
Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander
Schade aan anderen (Aansprakelijkheid) Overlegging van ontvangen brieven, nota’s en dergelijke is absoluut noodzakelijk
In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld
Welke schade werd toegebracht
Is de benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd
Is de schade daar gemeld
Ondergetekende verklaart
- vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
- dit schade-aangifte formulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
- van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.
In te vullen door de assurantietussenpersoon
Gemeld aan maatschappij
Is het verzekerde bedrag voldoende
Index
Bijlage(n)
|
Onderdeel van
Verzekeringen
Over ons
Service en contact